Capítulo 9. Expediente Clínico Electrónico y Sistemas de Información

El expediente clínico es la herramienta fundamental para la práctica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de investigación, de evaluación, administrativo y legal. Se define como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, y que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención del paciente.
El expediente clínico es una síntesis biográfica médica de la vida del paciente en la cual se analiza el estado físico en general.
El expediente clínico consta de: número único de identificación (registro); historia clínica (interrogatorio, exploración física, de gabinete, diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento); nota de evolución, etc.
Las ventajas de implementar el ECE son: Disponer de forma inmediata de la información médica sobre el paciente, es una herramienta disponible para los trabajadores de la salud que permite compartir recursos, servicios e información de los usuarios de la atención a salud al tener acceso en cualquier lugar del país e incluso en el extranjero.

Caso Clínico
Integración Básico Clínica I
Leonardo y su problema ocular
Carpintero de 63 años y acude a su médico porque desde hace 6 meses se dio cuenta que en el ojo derecho disminuyó su visón y ve borroso.
Historia Clínica:
+Antecedentes Personales no Patológicos: Habita en casa propia de concreto con todos los servivios, su dieta es alta en carbohidratos complejos, baja en verdura, pollo dos veces por semana, dos frutas diarias, 10 tortillas diarias, no consume refrescos. Realiza poco ejercicio.
+Antecedentes Heredofamiliares: Ambos padres con diabetes mellitus Tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.
+Antecedentes Personales Patológicos: Diabetes tipo 2 de 6 años de evolución, controlada con dieta.
A la exploración física se observa paciente mesomórfico, con edad aparente similar a la referida, cooperador, íntegro y bien conformado, con actitud libremente elegida.

Contar con el Expediente Clínico Electrónico (ECE) es de gran ayuda y utilidad ya que si Leonardo se encontrará fuera del país los médicos que lo atendieran contarían con la información de su salud para dirigirla a la toma de decisiones que mejor le convengan al paciente.